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Title
Medikationsfehler im Zusammenhang mit ähnlich oder irreführenden herstellerspezifischen Arzneimittelverpackungen- und beschriftungen / Carola Gehmacher
AuthorGehmacher, Carola
CensorStriessnig, Jörg
Thesis advisorJeske, Martina
PublishedInnsbruck, 8. März 2018
Description10 ungezählte Blätter, 98 Blätter : Illustrationen, Diagramme
Institutional NoteUniversität Innsbruck, Diplomarbeit, 2018
Date of SubmissionMarch 2018
LanguageGerman
Document typeThesis (Diplom)
Keywords (DE)Arzneimittelverpackung / look alikes / sound alike / Medikationsfehler / CIRSmedical / irreführende Beschriftungen
URNurn:nbn:at:at-ubi:1-14644 Persistent Identifier (URN)
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Medikationsfehler im Zusammenhang mit ähnlich oder irreführenden herstellerspezifischen Arzneimittelverpackungen- und beschriftungen [3.55 mb]
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Abstract (German)

Arzneimittelverpackungen stehen oft im Zusammenhang mit Medikationsfehlern. Besonders sogenannte „look alikes“ und „sound alikes“ stellen eine wichtige Fehlerquelle dar. Während andere Länder sich mit diesem Problem bereits auseinandersetzten, gibt es in Österreich noch keine Initiativen dafür.

Deshalb wurden die Arzneimittelverpackungen des Präparateportfolios der Anstaltsapotheke des Landeskrankenhauses Innsbruck Universitätskliniken hinsichtlich ähnlicher oder irreführender herstellerspezifischer Arzneimittelverpackungen- und beschriftungen überprüft, um festzustellen, ob diesbezüglich Sicherheitslücken bestehen. Um dies zu beurteilen, wurden die Empfehlungen der von Schweizer Spitalapothekern gegründeten Arbeitsgruppe „Sound alike Look alike“ (SaLa) herangezogen. Zusätzlich wurden die in diesem Zusammenhang im CIRSmedical.at österreichweit gemeldeten Fälle von Beinahe-Fehlern ausgewertet.

Die Ergebnisse zeigen die bestehenden Sicherheitslücken in der Ausführung der Arzneimittelverpackungen auf. Besonders die Beschriftung und das Aussehen von Primärverpackungen der Parenteralia sind eines der größten bestehenden Probleme. Die Auswertung der Umsetzung nach Herstellern zeigt ein uneinheitliches Erfüllen der Empfehlungen der Arbeitsgruppe SaLa. Eine Pauschalierung, dass alle pharmazeutische Unternehmen unzureichende beschriftete und gestalte Arzneimittelverpackungen haben, ist nicht möglich. Die Daten von CIRSmedical bestätigen das Hauptproblem mit den Primärverpackungen der Parenteralia und weisen auf ein erhöhtes Risiko der LASA Problematik im Anästhesie- und Intensivbereich hin.

Handlungsbedarf besteht eindeutig auch in Österreich. Eine sinnvolle Änderung kann nur durch Miteinbeziehung von Fachpersonal, Gesetzgebung und der pharmazeutischen Industrie erfolgen.

Abstract (English)

Pharmaceutical packaging is often associated with medication errors. Especially so-called „look alikes“ and „sound alikes“ are challengenging. While other countries are already dealing with this problem, there are still no initatives in Austria.

Therefore, the drug packages of the medicine storage of the hospital pharmacy of the Landeskrankenhauses Innsbruck Universitätskliniken were checked for similar or misleading manufacturer-specific drug packaging and labeling in order determine whether there are security gaps in this regard. To assess this, the recommendations of the working group "Sound alike - Look alike" (SaLa) founded by Swiss hospital pharmacists were used. In addition, the cases of near-misses reported in CIRSmedical.at were evaluated.

The results show the existing security gaps in the design of drug packaging. The evaluation of the implementation by manufacturer shows an inconsistent fulfillment of the recommendations of the working group SaLa. A generalization that all pharmaceutical companies have insufficient labeled and designed pharmaceutical packaging is not possible. The data from CIRSmedical confirm the main problem with the primary packaging of Parenteralia and indicate an increased risk of LASA problems in the anesthesia and intensive care sector. Especially the labeling and appearance of Parenteralia primary packaging is one of the biggest problems.

Clearly there is also a need for action in Austria. A meaningful change can only be made through the involvement of professionals, legislation and the pharmaceutical industry.

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